Allmänflygets säkerhetsråd 2022-10-06

Allmänflygets säkerhetsråd är en sammankomst som arrangeras av Transportflyget där organisationer inom allmänflyget träffas och diskutera säkerhet.

Säkerhetöversikt

Mötet inledes med att närvarande organisationer presenterade säkerhetsläget inom sin verksamhet. Under 2022 har flera dödsolyckor inträffats, bl.a. tre inom fallskärm och en inom segelflyget. Det är tre olyckor vars händelseförlopp är relevanta för hängflyget:

1. Skärmflyg, en olycka orsakades av medicinska skäl, piloten fick hjärtfel i luften landade i vatten. När han togs upp ur vattnet gick hans liv inte att rädda.
2. Skärmflyg, deras andra dödsolycka inträffade även den i vatten. En paramotorpilot försökte göra ett “Foot drag”, dvs släpa foten i vatten. Han kom dock lågt och slog i vattnet och gick runt och hamnade i vattnet och drunknade.
3. Fallskärm, en av deras dödsolyckor orsakades av att utrustning användes för fel verksamhet. Piloten hade en äldre rigg som är utvecklad för liggade frifall (piloten ligger på magen). Den användes för stående frifall (huvudet mot marken) vilket ger betydligt högre fallhastighet. Den höga hastigheten gjorde att utlösningsmekanismen trasslade och huvudskärmen inte utvecklades som den skulle. Piloten försökte rätta ut skärmen men misslyckades. När minimihöjden nåtts ska piloten släppa huvudskärmen och utläsa reserven enligt gällande regler. Detta gjordes inte utan piloten slog hårt i marken och avled. Det var sedan tidigare känt att riggen var olämplig för stående frifall och piloten hade flera gånger uppmärksammats på detta. Trots varningarna fortsatte piloten med stående frifall med en utrustning som inte var lämpad för den typen av flygning piloten bedrev.

Under mötet diskuterades även problem med att polis beslagtar utrustning vid olyckor vilket förhindrar flygets egna utredningar. Om det inträffar kan vi ta hjälp av TS. Det rekommenderades även att använd skriftlig kommunikation då den diarieförs.

Genomgång av ändrade regler

Transportstyrelsen håller på att uppdatera och införa nya regelverk. Detta berör i dagsläget främst motorflyget och redovisas inte här.

Radiotelefoni

Ny fraseologi är på gång. Det gället främst AFIS-flygplatser. Flyginformationstjänster får inte längre föreslå, t ex föreslå bana utan bara informera om rådande omständigheter. Piloten behöver då själv ta fler beslut. Ändringarna är baserade på nya regler från EU (terminologi på engelska).

Rättvisekultur - perspektiv på rapportering

“Rättvisekultur” (Just culture) togs upp som mål för hur vi ska hanterar rapportering. (Mellan skuld/straff, syndabocks perspektiv, och total ansvarsfrihet). Artikel 376/2014 reglerar rapportering av olyckor. Piloter är skyldiga att rapportera men det finns även inskrivet skydd av rapportören. Rapportören får inte bestraffas för agerande i rimliga förhållanden till pilotens erfarenhet och utbildningsnivå (endast vid grov oaktsamhet, avsiktlig försummelse, medvetna överträdelser eller destruktivt agerande får individen bestraffas). Det ska inte finnas ett “syndabocksperpektiv” i hanteringen (lägg inte fokus på att hitta vems fel det är, snarare än att utreda vad som hänt. Att piloter gör fel är ett symptom på ett systemfel). Vi ska ha ett systempespektiv, inte ett individpespektiv. Vi ska inte bara titta på den direkt orsaken till händelsen, utan beakta hela händelseförloppet/systemet som ledde till olyckan. Exempel: att en pilot gör fel kan bero på att SHF inte har tillräcklig bra utbildning eller förebyggande åtgärder. Artikel 16, 376/2014 ger rapportören och alla individer omnämnda i rapporten skydd. De får inte exponeras, t.ex. publicera personuppgifter i något annat syfte än att öka säkerheten. Vi behöver beakta detta när vi skriver om incidenter i våra styrelseprotokoll. En ny artikel i gamla h50p-projektet om detta är på gång (ligger på KSAKs hemsida). (376/2014 Omfattar dock inte hängflyget, men detta är något vi vill arbeta efter)